1 -حتـی مـوقعـی که تمـام تلاش خود را به کار مـی گیـرم باز هـم بـرای

کارهایی که انجام نشده است خود را مقصـر می دانم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) گاهی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

2 -مـی دانـم که هر کس مشکلاتـی دارد، ولی مشکلات من آنقـدر زیاد

است که نمی توانم از خودم راضی باشم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) گاهی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

3 -وقتی که متأثر می شوم، قـادر نیستـم با دقت آن مسئله ای که مرا

ناراحت می کند را شناسایی کنم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) گاهی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

4 -بعضی افـراد سبب می شونـد در من احساس بدی نسبت به خودم

ایجاد شود.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) گاهی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

5 -وقتی چیزی را خراب می کنم یا وقتی اوضاع برایـم بهم می ریزد، به

خودم حرفهای سرزنش کننده می زنم.(غیر از یک بازنده چیزی نیستم/

احمق/ من هرگز کار خوبی انجام نمی دهم)

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) گاهی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

6 -از شیوه ی لباس پوشیدن و رفتار خودم، خجالت زده هستم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) گاهی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

7 -در موقعیت هایی که بایستـی از خودم عاطفـه نشان دهـم احساس

 راحتی نمی کنم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) گاهی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

8 -بغل کردن کسـی یا دست دادن به کسـی که از نـزدیـکان من نیست

برایم نامأنوس و غیرطبیعی است.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) گاهی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

9 -وقتی که چیزی را دوست مـی دارم یا مـی خواهم تا زمانی که آن را

بدست نیاورم فکر آن از ذهنم خارج نمی شود.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج)گاهی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

10 - اگر چه مـمکـن است چیـزهایـی بـرای اصـلاح در من وجود داشتـه

باشد ولی خودم را آنطور که هستم دوست دارم.

الف) کاملاً موافق ب) موافق ج) نظری ندارم د) مخالف هـ) کاملاً مخالف

11 - چیزهایی را بیان می کنـم که بعداً باعث پشیمانـی من می شود.

الف) کاملاً موافق ب) موافق ج) نظری ندارم د) مخالف هـ) کاملاً مخالف

 
12 - لحظاتی هست که خودم را خیلی قوی، توانمند و سرشار از انرژی

می بینم.

الف) کاملاً موافق ب) موافق ج) نظری ندارم د) مخالف هـ) کاملاً مخالف

13 - وقتی که با کسی که عصبانی است مواجه می شوم دست و پای

خود را گم می کنم.

الف) کاملاً موافق ب) موافق ج) نظری ندارم د) مخالف هـ) کاملاً مخالف

14 - من نیاز دارم که متفاوت از دیگران باشم.

الف) کاملاً درست  ب) درست  ج) نظری ندارم  د) غلط  هـ) کاملاً غلط

15 - وقتی که تصمیم می گیرم که کاری را انجام دهـم با تمام موانعی

که سبب دست نیافتن من به هدف است درگیر می شوم.

الف) کاملاً درست  ب) درست  ج) نظری ندارم  د) غلط  هـ) کاملاً غلط

16 - قادر نیستم از فکر کردن به مشکلات خودم دست بکشم.

الف) کاملاً درست  ب) درست  ج) نظری ندارم  د) غلط  هـ) کاملاً غلط

17 - لازم است تا زمانی که شخصی را واقعاً نشناختـه ایم با او سرد و

بی تفاوت رفتار کنیم.

الف) کاملاً درست  ب) درست  ج) نظری ندارم  د) غلط  هـ) کاملاً غلط

18 - تمام تلاش خودم را به کار می گیرم تا گریه نکنم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

19 - گفتن چیـزهایـی مثل «دوستـت دارم» بـرایـم مشکل است، حتـی

موقعی که واقعاً چنین احساسی دارم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

20 - من تمام تلاشم را به کار می گیرم حتـی اگر کسی ناظر بر کار من

نباشد.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

21 - خسته و دلتنگ می شوم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

22 - وقتی که افراد لیاقت به خرج می دهند از آنها تقدیر می کنم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

23 - برای چیزهایی که دیگران حتـی به آنهـا فکـر هم نمـی کننـد نگـران

می شوم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

24 - براي پیشرفت نیاز به تشویق و تحریک دیگران دارم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

25 - با افراد هیجانی احساس راحتی نمی کنم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

26 - زندگی من پر از راه های کور و بن بست است.

الف) کاملاً موافق ب) موافق ج) نظری ندارم د) مخالف هـ) کاملاً مخالف

27 - از کارم راضی نیستم مگر آنکه کسی از آن تمجید کند.

الف) کاملاً موافق ب) موافق ج) نظری ندارم د) مخالف هـ) کاملاً مخالف

28 - وقتـی از مشکـلات فـرد دیگـری اطـلاع پیدا می کنم به سرعت راه

حل های متعددی به ذهنم خطور می کند.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

29 -من کارهایی را انجام می دهم که مردم از من انتظار دارند حتی اگر

موافق آن نباشم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

30 - اطرافیان به من می گویند، در مقابل مشکلات کوچک واکنـش بیش

از حد نشان می دهم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

31 - هر چقدر هم که کارها را پیش برده باشم باز هم خودم را به خاطـر

کم کاری سرزنش می کنم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

32 - من به دلایلی که برای خودم هم قابل فهم نیست، خودم را بدبخت

می دانم.

الف) همیشه ب) اغلب اوقات ج) بعضی اوقات د) به ندرت هـ) هیچ وقت

33 - من به توانایی خودم اعتماد دارم.

الف) خیلی زیاد      ب) زیاد       ج) کم        د)خیلی کم        ه) اصلا"